Dt. Adı ve Soyadı	:
Telefon Numarası	:

Üst İskelet	Barlı	:			Alt İskelet	Barlı	:
	Plaklı	:				Plaklı	:
	Sonsuz Kroşeli	:				Kontine Kroşeli	:

- Dişlerin Seçimi -

8	7	6	5	4	3	2	1					1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1					1	2	3	4	5	6	7	8

Hip Zirkon Alt Yapı	:			Teleskop 2 x İskelet	:
Hip Zirkon + Üstü Porselen	:			Hassas Tutucular	:
Denta CAD Lazer Sistem Metal alt Yapı	:			İskelet Protez	:
Denta CAD Lazer Sistem + Metal Üstü Porselen	:			Total Bitim 1 Parça	:
INLAY	:			İskelet Protez Bitim 1 Parça	:
ONLAY	:

NOT :